各牙的开髓洞型

　　一.开髓
　　关于开髓这张图的好好看看，牢记这张图就不会开髓不全或过多磨除牙体组织。
　　有的根管口牙本质领较大要先去掉。 　　二.如何寻找根管口
　　根管口的定位，单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。
　　1．除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
　　2．采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂，彻底清理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。
　　3．探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照根管的方向进行探查。
　　4．髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮，可望打开较紧的根管口。
　　5．当已经发现一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锐利探针试图刺穿钙化区，以找出根管口，除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。
　　6．在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。

　　三.根管预备器械
　　髓腔及髓室底预备好了、根管口也确定了以后，下面就是根管预备了，这里面我认为涉及到的物件主要有GG钻、VDW的先锋锉锉、手用protaper。我认为操作的原则是先通畅根管，也就是先看看根管通畅与否，所要用到的器械是VDW的先锋锉。
　　各根管口的位置确定以后，选用小号K锉(08#，10#，15＃)自根管口向根管内插入，以探明根管的分布、走向和根管内阻塞物的情况。一般选用10＃的锉，尤其是VDW出品的先锋锉又称“C”锉（10＃的是紫色的）的，这种锉的特点如下：
　　① 既比较细，又有一定的刚性，可以很好把在根管内的受力反馈到术者的手上。
　　②独特的工艺和真空下熔炼的钢材使尖部强度高，后部柔韧性好。
　　③锉尖钝化可维持根管的原有结构。
　　④适合根管探察和疏通，特别适合对弯曲的钙化根管的治疗。
　　使用时应常规在距锉针尖端2～3mm处预弯，在向根管深处探入过程中，应采用捻的手法：将锉放在示指和拇指之间以900～l800轻微往返旋转进入，不要向根尖方向施压。让锉顺着自身的路径进入，当感觉锉很紧时，取出锉进行清理。
　　预弯的器械尖端在不断地往返转动进入过程中可以绕过或避开根管壁上的不规则钙化物（见下图）及台阶（见下图），顺利地到达根尖部，建立起根管的通路，为根管预备做好准备。

　　器械尖端在根管壁上的反应
　　a、直的器械尖端遇到根管钙化物时无法避开；
　　b、预弯的器械尖端遇到根管钙化物时；
　　c、预弯的器械尖端遇到根管钙化物时通过不断地往返转动进入过程中可以避开。

　　在建立根管通路的操作期间，可伴随使用EDTA凝胶或溶液，还要以大量的冲洗液冲洗。
　　初步用完15＃K锉后，就可以用手用protaper中的SX来打开根管的上端了，SX这个玩意确实好用，他的好处是打开的锥度比较连续，根管中心线不偏移，切削的效率也较高。但同时也有着镍钛的特点，断之前决不会告诉你什么的。所以用过几十次后就要人为地截断，防止断在根管里。
　　由于这个原因，还有成本控制的问题，我会结合着用GG钻。GG钻其实在根管治疗中已经应用很久了，但奇怪的是就像螺旋根管充填器一样很多基层医生现在也不用，其实这些小器械在基层根管治疗中是很重要的器械，下面看一下GG钻。 　　G钻的杆细长、光滑且无锥度，刃部短是一个扩张的头，顶端设计为安全钝头，可防止形成台阶和根管侧穿。G钻编号为l～6#，直径为0.5～1.5mm，长度为32mm和28mm两种，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙，安装于慢速机头上使用。在G钻杆的上部有一薄弱点，器械折断时便于取出。要注意及时更换，不是为了避免折断，而是用过一段时间工作头就钝了，影响工作效率。
　　G钻用于根管口敞开并可深入到根管中上段，以使后继器械及冲洗液较易进入根管。使用扩孔钻时，应小心将钻尖端插人根管口内，沿根管口的外缘和侧壁提拉，忌用暴力，否则不但易发生器械折断，也会形成台阶和侧穿。进入的深度只限于根管的直部，不能进入弯曲部，提出时，器械应处于旋转状态以防卡住折断。当使用大号时可能使根管壁过薄，尤其是磨牙近中根的根分歧处。
　　G钻是一个比较好的东西，不管是以前的“逐步后退法”，还是后来的“改良的逐步后退法”，虽然现在有不少新的根管口打开的器械，例如sx等器械的出现，但比较经济实用的还是G钻，尤其它极少折断于根管内，即使折断也很易取出。
　　“G型扩孔钻预备：应用G钻预备根管冠2/3可获得良好的根管冠部通道。G钻进人根管前，一定要用10#或15#扩大针探查和通畅根管，如果G钻1#进入根管有困难时，应初步预备根管，再使用G钻进入。一般来说，G钻l#进入根管l6～17mm；G2#，G3#后退2～3mm；G4#进入根管口下2～3mm；G5#、G6#仅作根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。G钻勿进入根管的深部，避免过度去除牙本质，造成根管壁的薄弱，或烧瓶样根管。 　　关于手用的protaper前面的器械已经把根管口和根管的上端打开了，这个时候我一般认为根管预备的框架已经搭完了，下面要做的是对根管的精修，包括对根尖止点的修整等等。
　　这过程中间结合手用的protaper对根管预备的锥度进行修整，我认为大锥度镍钛和不锈钢器械有机的结合起来，第一可以增加镍钛器械的使用次数，降低使用成本；第二减少镍钛器械受到较大阻力发生折断的可能，减少了风险。

　　四：EDTA的应用：
　　1.能够软化根管；
　　2.适用于牙齿钙化性狭窄根管，闭锁性根管；
　　3.可清除根管内钙化物及粘污层；
　　4.具有润滑作用能够保护器械和牙齿；
　　5.使用后根管湿润，扩大针预备根管阻力小，不易折断。

　　作用方式：
　　1.通过化合反应清除离子化物质，有效去除次氯酸钠所不能清除的垢层；
　　2.润滑作用更易于填充过程；
　　3.抗菌活性良好；
　　4.去粘污层后形成洁净的根管壁。

　　说明：
　　1.注射器在根管孔口放置少量糊剂；
　　2.用合适的K挫或H挫小心的放入根管；
　　3.必要时再次使用，直至清洁和钙化完成；
　　4.用冲洗液冲洗，洗去凝胶。

　　上颌使用的多为糊剂，液体一般用在下颌。液体用作根管的封药，液体流动性较好，可进入狭窄根管.用作封药时棉捻沾取液体，吸干.封入根管5---7天，注意不要液体过多，否则容易造成穿孔。
　　一般的使用原则就是糊剂扩根通畅，就不用液体.复杂难扩根管就用液体进行根管的封药.每次使用过后，再氯亚明等冲洗液荡洗根管，去除残余碎屑。
　　大家在根管治疗中对根管清理十分麻烦和困难，EDTA在根管中作用是软化牙本质还有润滑剂的作用，其大该的原理是EDTA与牙本质中的钙离子螯合形成盐类化合物其质地较软．还有另一个作用乳化牙髓神经组织，就是在有残髓情况能在EDTA的作用下去除牙髓组织。
　　总之，使用EDTA后锉消耗少了，因为牙本质变软了。根管预备速度加快．节约时间和材料提高劳动效率，根管器械折断的可能性也小了。

　　五. 冲洗
　　根管冲洗效率不高一直是现代根管治疗中的薄弱环节，造成根管扩挫时碎屑易堵塞根管，腐质难以充分冲洗出根管等系列问题影响疗效。目前常规根管冲洗用的5号针头，一般不能伸入根尖1/3，而改用韩国进口的针头（针尖直径0.3mm，长21mm），可伸入根尖1/3，基本可达到30号扩挫针预备的止点。根管预备时以两种针头作对比实验，每次扩挫后用5号针头冲洗根管至冲洗液清亮后，再改用韩国进口针头冲洗，仍能见冲洗液明显浑浊，我有充分理由相信其冲洗效率优于常规法。
　　根管冲洗时注意不要加压，针头要松松地插入根管，采用上下提拉的方法，避免堵塞根管使药物不能回流。
　　把它装在普通5ML的注射器上，接口用胶粘上。
　　5号针头和0.3mm针头直径的比较，EDTA对粘污层的作用非常好。

　　根管治疗一句话经验：
　　1：大锥度最爱折断的是sx，注意使用次数不要过多；
　　2：侧压针最好选镍钛的，不易折断，侧压的效果也好；
　　3：第二、三磨牙G钻最好选用28mm的，较短、易操作；
　　4：1#的G钻用过20次左右就应淘汰，否则不易顺利进入根管，特别是后牙；
　　5：EDTA的价格较高，在基层用来根管冲洗难以普及，上颌牙可以用凝胶，下颌牙把EDTA液滴在髓室内常规预备根管后用较廉价的冲洗液冲洗，也能收到良好的去除粘污层的作用。
　　在基层根管治疗有先进设备的很少，细心的操作也能取得比较理想的治疗效果。同时根管治疗又是修复的基础，大家都知道在基层主要收入靠修复，可见做好根管治疗在基层是多么重要。